Le but de ce message est de permettre aux personnes arrivant sur ce forum de mieux comprendre ce que sont les traitements chirurgicaux de la tumeur du rein. Je ne suis ni urologue ni chirurgien, mais un patient qui, par soif d'informations, a épluché de nombreux articles et quelques thèses portant sur la question.

En cas de tumeur du rein, la chirurgie est quasiment toujours utilisée, sauf si la petitesse de la tumeur et l'âge du patient ou son état de santé préconisent plutôt une surveillance dans un premier temps.

Historiquement, la chirurgie utilisée était une néphrectomie élargie par laparotomie, c'est-à-dire que le chirurgien ouvrait largement la cavité abdominale et enlevait le rein portant la tumeur, généralement avec la surrénale et parfois même la chaîne ganglionnaire. Toutefois, lorsque le patient n'avait qu'un seul rein ou lorsqu'il avait un rein malade, une nouvelle technique est apparue : la néphrectomie partielle, consistant à n'enlever que la tumeur et une petite marge saine autour de la tumeur pour conserver la plus grande partie possible du rein. Jusqu'aux années 2000, cette technique se faisait par voie ouverte, c'est-à-dire en ouvrant largement l'abdomen.

Depuis le début des années 2000 et suite aux succès enregistrés avec la cœlioscopie de la vessie et de la vésicule, cette cœlioscopie a été utilisée de manière de plus en plus fréquente sur la tumeur du rein, au départ sur les tumeurs de diamètre inférieur à 4 centimètres, puis sur les tumeurs de diamètre inférieur à 7 centimètres et, depuis les années 2010, sur des tumeurs plus grosses encore à condition qu'elles ne soient pas trop mal placées sur le rein.

Coexistent donc actuellement cinq types de chirurgie des tumeurs du rein :

* la néphrectomie ouverte, généralement partielle (en conservant la partie la plus grande possible du rein), qui perd progressivement de son importance mais qui reste très utilisée, en particulier lorsque la néphrectomie par cœlioscopie ne se passe pas de la manière attendue…

* la néphrectomie partielle par cœlioscopie, dans laquelle du gaz carbonique est introduit dans l'abdomen pour séparer les organes, puis une micro-caméra est introduite et quelques petits orifices permettent d'introduire les trocarts servant à découper la tumeur et à l'extraire.

* la néphrectomie partielle par cœlioscopie assistée par robot, similaire à la néphrectomie partielle par cœlioscopie mais effectuée avec l'assistance d'un robot (généralement le Da Vinci). Cette technique, plus coûteuse que la précédente et supposant un investissement important (le robot coûte plus de 2 millions d'euros), offre de meilleures conditions au chirurgien, ce qui permet de réduire le taux de complications.

* la radiofréquence percutanée. Cette technique consiste à introduire une électrode dans la tumeur et à appliquer un courant alternatif d'environ 450 kHz. Elle produit normalement une nécrose de la tumeur mais le taux de réussite est sensiblement inférieur aux autres techniques.

* la cryothérapie. Cette technique consiste à introduire une sonde dans la tumeur puis à délivrer de l'argon à haute pression, permettant d'atteindre une température de -110°C. Cette technique est plutôt plus efficace que la radiofréquence.

L'utilisation d'une technique plutôt que d'une autre dépend de nombreux facteurs. Ainsi la cœlioscopie assistée par robot suppose que l'hôpital ou la clinique ait ce robot et des chirurgiens habitués à l'utiliser, ce qui reste assez rare. La radiofréquence et la cryothérapie sont plutôt utilisées sur des sujets en mauvaise santé ou très âgés, pour lesquels le risque opératoire d'une néphrectomie classique est important. La qualification et les habitudes du chirurgien sont naturellement cruciales. De nombreux chirurgiens ont pratiqué l'essentiel de leurs néphrectomies par voie ouverte, ils ont souvent du mal à se mettre à la néphrectomie par cœlioscopie qui nécessite des compétences bien spécifiques.

Le coût des différentes techniques entre aussi en compte. Une thèse (http://thesesante.ups-tlse.fr/168/1/2013TOU31531.pdf) a montré que l'opération la plus "rentable" était la néphrectomie partielle par cœlioscopie, la cryothérapie restant très onéreuse pour un taux de remboursement nettement moins important que la cœlioscopie. La cœlioscopie assistée par robot est plus onéreuse que la cœlioscopie classique car elle nécessite des instruments spécifiques à usage unique mais surtout parce que l'investissement de départ et dans le temps est très important. Le seuil de rentabilité supposerait un minimum de 1000 cœlioscopies assistées par robot par an, ce qui est très supérieur au nombre de cœlioscopies pratiquées dans les hôpitaux et cliniques (le total des néphrectomies est compris entre 11000 et 15000 par an pour toute la France).

Voici quelques articles récents sur la chirurgie de la tumeur du rein :

* Innovations chirurgicales et stratégies thérapeutiques dans les carcinomes à cellules rénales; 2011 (http://www.urofrance.org/sites/default/files/fileadmin/documents/data/PU/2011/v21sS3/S1166708711700197/main.pdf)

* néphrectomie partielle laparoscopique assistée par robot : analyse mo,ocentrique et rétrospective sur cinq ans: 2012 (http://www.urofrance.org/sites/default/files/fileadmin/documents/data/PU/2013/v23i5/S1166708712006288/main.pdf)

* Le cancer du rein; 2012, spécialement la partie sur la chirurgie (http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjO5vqxw9XRAhXM0xoKHdmRCHsQFggkMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.jbhsante.com%2Ffile%2Fdownload%2Fassets%2Fed4ebaa134275bdf6f85eb240d03139646bcfd31.pdf%2FRMO53&usg=AFQjCNGEiWcQz-oxABWbM96yHxbzsS0ygA&sig2=KH7q9a1qoAmkUI_-3dZ4Lw)

(http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjO5vqxw9XRAhXM0xoKHdmRCHsQFggkMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.jbhsante.com%2Ffile%2Fdownload%2Fassets%2Fed4ebaa134275bdf6f85eb240d03139646bcfd31.pdf%2FRMO53&usg=AFQjCNGEiWcQz-oxABWbM96yHxbzsS0ygA&sig2=KH7q9a1qoAmkUI_-3dZ4Lw

* Evolution des pratiques de la chirurgie rénale avant et après les recommandations de l'AFU de 2010: 2013 (http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2014/v24i5/S1166708713007136/main.pdf)

* La chirurgie conservatrice dans le cancer du rein; 2013 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1110570413000805)

* Tumeur du rein de moins de 4 cm, Place de la chirurgie; 2016 (http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:iAylXHhG9u0J:www.oncomip.org/fr/dldoc/%3Ft%3Dbasedoc%26f%3Ddoc%26d%3D263%26h%3Dc8236a83d2ae4a9cf073093d185c0cd4+&cd=1&hl=fr&ct=clnk&gl=fr)

(http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:iAylXHhG9u0J:www.oncomip.org/fr/dldoc/%3Ft%3Dbasedoc%26f%3Ddoc%26d%3D263%26h%3Dc8236a83d2ae4a9cf073093d185c0cd4+&cd=1&hl=fr&ct=clnk&gl=fr