[Isil]

Si j'ai bien compris, le grade de Fuhrman est déterminé en eximinant la tumeur rénale, soit après une biopsie, soit après ablation de la tumeur. Je cite la page Diagnostic du site : « Ce système de notation décrit les différences entre les cellules cancéreuses et les cellules normales du rein selon la taille du noyau et du nucléole (petite partie du noyau). Plus elles sont différentes et plus la tumeur est agressive : le grade 1 est utilisé pour qualifier des cellules tumorales assez ressemblantes aux cellules normales, à l’inverse, le grade 4 caractérise les cellules très différentes qui se divisent rapidement. Si la tumeur est hétérogène, c'est le grade le plus élevé qui sera retenu. »

En lisant le blog Science-Based Medecine, je suis tombé sur cet article de David Gorski :

http://www.sciencebasedmedicine.org/personalized-medicine-vs-evolution/

Il y décrit une étude publiée en 2012 sur l'hétérogénéité des cellules cancéreuses chez un·e même patient·e :

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113205

Pour les non-anglophones, je tente un résumé. L'équipe de Swanton a réalisé des analyses chez quatre patient·e atteint d'un cancer du rein avec métastases. On été prélevé des cellules à plusieurs endroits de la tumeur principale et des métastases afin d'analyser le taux et la nature des mutations. L'équipe a pu déterminer que les mutations n'avaient pas suivi une évolution linéaire, mais plutôt une évolution montrant des branches différentes. L'étude montre également que selon l'endroit où ont été prélevées les cellules au sein d'une même tumeur, on peut voir des mutations différentes.

Si j'ai bien compris, toujours, le grade de Fuhrman est actuellement utilisé pour déterminer les traitements médicamenteux les mieux adaptés chez un·e patient·e atteint d'un cancer du rein. Compte-tenu de l'étude cité par David Gorski, je me demande quel est encore la pertinence de cet indicateur. En effet, il me semble qu'il est parfaitement possible que les cellules d'une métastase correspondent à une branche d'évolution bien différente de celle qu'on pourrait trouver à l'intérieur de la tumeur principale. J'ai même tendance à penser qu'il y a de fortes chances que cela soit le cas : la métastase pouvant être apparue plusieurs mois avant le prélèvement sur la tumeur principale, cette dernière ayant pu continuer à évoluer plus « agressivement » que les cellules de la métastase.

Je me pose la question car après avoir lu la présentation du docteur Escudier lors de la rencontre patient 2014, j'ai l'impression que les meilleures stratégies pour lutter contre les métastases peuvent surtout être déterminées par une surveillance de leurs évolution, plutôt qu'en se basant sur l'analyse anatomo-pathologique de la tumeur principale.

[shila]

Bonjour Isil,

Comme il est écrit sur cette page http://www.artur-rein.org/cancer_metastatique :

"Le choix du traitement dépend de facteurs multiples, tenant compte de l’âge, de l’état général et de la présence éventuelles de pathologies associées, de la vitesse et du degré de diffusion de la maladie (voir la page "Pronostic"), de la toxicité des traitements, de l'existence d'essais cliniques et évolue en fonction des résultats de la recherche clinique. Pour orienter ce choix, les oncologues tiennent compte des recommandations de prise en charge des cancers du rein métastatiques."

Selon ces recommandations, il y a 4 choix possibles pour le traitement de 1ère ligne. Pour les patients dont le pronostic est bon ou intermédiaire : sunitinib (Sutent), bévacizumab (Avastin) associé à l'Interféron ou pazopanib (Votrient), pour ceux dont le pronostoc est moins bon : le temsirolimus (Torisel). Le choix peut être orienté par l'expếrience de l'oncologue et les préférences du patients (s'il souhaite ou non un traitement par voie orale par exemple ou souhaite éviter tle ou tel effet secondaire).

Effectivementles, depuis la mise sur le marché du premier traitement du cancer du rein métastatique dit "ciblé" car il cible l'angiogenèse, les recherches et les techniques d'analyse génomique ont pprogressé et les chercheurs ont mis récement en évidence la notion d'hétérogénéité des tumeurs du rein. Il en est question sur cette page du site : http://www.artur-rein.org/recherche article intitulé "Tumeurs, Darwin et médecine personnalisée" :

"L’analyse des données génomiques, correspondant à plus de 140 milliards de “lettres” d’ADN, a permis de mettre en évidence la présence de plus d’une centaine de mutations différentes dans tous les échantillons. Mais, de façon surprenante, seulement un tiers d’entre elles étaient présentes dans chaque échantillon. En d’autres termes, il y a plus de différences que de similarités entre deux biopsies d’une même tumeur."

"Et cette observation vaut pareillement pour la comparaison entre un échantillon d’une région de la tumeur et un échantillon d’une métastase."

si bien que selon les auteurs : "“une biopsie tumorale unique, c’est-à-dire la référence en matière de diagnostic des cancers et la pierre angulaire des décisions thérapeutiques en matière de médecine personnalisée, ne peut pas être considérée comme représentative du paysage des anomalies génomiques au sein d’une tumeur.” "

c'est pourquoi sur une même tumeur, selon l'endroit de la biopsie, le grade de Furhman peut être différent et donc la nécessité de faire plusieurs biopsies a différents endroit.

Mais cette hétérogénéité est également vrai pour les métastases et entre la tumeur primitive et les métastases et au fil de l'évolution de la maladie. Et chaque métastase peut évoluer différement dans le temps :

"comment ces différences génomiques sont-elles apparues au cours du développement de la maladie ? De façon linéaire et cumulative, d’une région tumorale à l’autre ? Ou sont-elles le résultat d’une évolution indépendante entre différentes régions tumorales ? Comme le laissait supposer la théorie darwinienne, les chercheurs ont montré que la deuxième hypothèse est la bonne."

"Selon les auteurs, cette observation suggère qu’il “faudrait procéder à des analyses multirégionales pour prédire la réponse thérapeutique."

ce qui explique pourquoi il n'est pas aisé de trouver un biomarqueur d'efficacité ou de pronostic des tumeurs du rein :

"La première concerne les travaux sur les biomarqueurs en oncologie. Dans la littérature scientifique et médicale, on trouve en effet de nombreuses études qui, menées sur un petit groupe de patients, identifient un biomarqueur associé au diagnostic ou au pronostic de la maladie. Mais, lorsque d’autres équipes tentent d’en répliquer les résultats, elles y parviennent rarement. Or, toutes ces études sont basées sur l’analyse d’un seul échantillon régional de la tumeur : si l’hétérogénéité intratumorale est la règle, la raison de leurs échecs fréquents s’explique probablement par un biais d’échantillonnage des tumeurs."

et pourquoi certaines tumeurs du rein ou métastases deviennent résistantes à un traitement au cours du temps : :

"La deuxième leçon concerne le phénomène de résistance aux traitements, si souvent observé en clinique. Il s’expliquerait par la présence initiale, au sein de la tumeur et dans ses métastases, d’un réservoir diversifié de cellules dotées de caractéristiques génomiques leur conférant une capacité de résistance aux molécules thérapeutiques."

et le difficle choix du traitement à utiliser pour un patient donné, à un moment donné :

“si les modifications moléculaires alimentant la croissance tumorale ne sont pas les mêmes dans la tumeur primitive que dans les métastases, alors il faut réfléchir à nouveau aux molécules que nous utilisons.”

Mais ces résultats ne doivent pas nous décourager, car la recherche continue, en particulier la recherche génomique pour enfin pouvoir proposer un traitement rééellement ciblé, personnalisé, pour chaque malade, à un moment donné, comme c'est déjà le cas pour certaines patientes atteintes d'un cancer du sein.

Mais toutes ces études coutent cher, très cher et le cancer du rein ne fait pas partie des cancers qui concernent le plus la population, comme le cancer du sein, du poumon, et reste à savoir si la sécu sera en mesure de rembourser des analyses (qui devront être répétées dans le temps) et des traitements personnalisés pour chaque patient !

Mais restons optimistes, l'année 2015 poura nous apporter de bonnes nouvelles pour le cancer du rein et confirmer les bons résultats obtenus par l'immunothérapie (anti PD-1 et PD-L1). Et justement, une nouvelle encourageante, aux Etats-Unis, la  Food and Drug Administration (FDA), l'équivalent de notre ansm, a approuvé, lundi 22 décembre, la mise sur le marché de l’Opdivo (nivolumab) du laboratoire américain Bristol Myers-Squibb, un traitement anti-PD1 prometteur contre le mélanome : ce nouveau médicament agit en neutralisant la protéine PD-1 située à la surface des cellules cancéreuses et qui empêche le système immunitaire de les attaquer et de les détruire.

Les résultats des essais cliniques obtenus avec ce traitements ont été spectaculaires pour le mélanome métastatique et le cancer bronchique non à petites cellules et très encourageants pour le cancer du rein (30% de réponses et des stabilisations longues observées). Les résultats de phase 3 avec le nivolumab dans le cancer du rein sont attendus prochainement.

"Le développement de ces molécules d’immunothérapie est actuellement en plein essor, si bien qu’il existe une compétition entre les laboratoires. Plusieurs molécules sont en développement pour différents cancers" (http://www.artur-rein.org/congres_scientifiques_ARTuR).

c'est pourquoi il faut continuer à croire aux avancées scientifiques et ne pas hésiter à participer à des essais cliniques.

Shila

[Isil]

Merci pour cette réponse détaillée et encourageante. 🙂

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